[서식 1] - 학부모 지원 신청서

(유아학비 / 입학준비금) 학부모 지원 신청서

▣ 지원구분 : □ 법정 저소득   □ 셋째아 이상(출생순위:    )

개인정보 조회․ 제공․ 이용 동의서

본 원에서는 개인정보 보호법 제15조 및 제18조, 제22조, 제23조, 제24조에 의거 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․ 이용하고자 합니다. 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집항목 : 원아 성명 및 생년월일, 보호자 성명 및 생년월일, 가족관계, 주소, 연락처 등

2. 개인정보 수집목적 : 위 개인정보 항목은 안양시에 제공되어 안양시 유치원 입학준비금 및 필요경비 지원 대상 자격인 안양시 거주여부, 법정저소득 및 셋째아 이상, 유아학비 최초 책정일을 확인하기 위하여 사용됩니다.

3. 개인정보 보유·이용기간 : 동의일로부터 신청서 및 정산서 보관일까지

4. 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않을 수 있으며 동의 거부시 안양시 유치원 입학준비금 및 필요경비 지원이 제한됩니다.

3자 제공에 따른 고지 및 동의

1. 수집하는 개인정보의 제공 : 안양시청 2. 개인정보 제공 목적 : 교부금 신청 3. 제공하는 개인정보 항목 : 이름, 성별, 생년월일, 거주지, 연락처 4. 개인정보의 보유·이용 기간 : 동의일로부터 신청서 및 정산서 보관일까지 5. 귀하는 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공 하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 제3자에게 정보 제공에 동의하지 않는 경우 안양시 유치원 입학준비금 및 필요경비 지원이 제한됩니다. ▣ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까 ?
동의함	□	동의하지 않음	□

▣ 위와 같이 개인정보를 조회․제공․이용하는데 동의하십니까?

□ 동의     □동의하지 않음

신청인(학부모) :                 (서명 또는 인)

대상 아동	성 명		생년월일					생애 최초 유치원 입학 여부☑	□
	주 소	(관할 주민센터 : 동) ※ 원아의 주민등록상 주소지가 안양시여야 함.
신청인 (학부모)	성 명			생년월일
	주 소			연 락 처
유치원	유치원명			입 학 일
유치원 법정 저소득 및 셋째아 이상 (유아학비/입학준비금) 지원을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인(학부모) : (서명 또는 인)
				원 장 확 인			원장 : (서명 또는 인)
안 양 시 장 귀하
※ 지원대상 여부 확인이 어려울 경우, 추가 서류 제출 요청 가능. ※ 거짓이나 부정한 방법으로 지원받은 경우 안양시 교육경비 보조에 관한 조례 제13조(보조금의 반환 등)에 의거 환수할 수 있습니다.