접수번호		2019학년도
(유치원에서 기재)		입 학 원 서

※ 해당 난에 ✓ 표시를 해주시기 바랍니다.

지원

구분

연령

만 3세(2015.1.1. ~ 2015.12.31.)

□

교육과정

□

교육과정+

방과후 과정

□

만 4세(2014.1.1. ~ 2014.12.31.)

□

차량

□

도보

□

만 5세(2013.1.1. ~ 2013.12.31.)

□

유 아

이름

사 진

3 × 4

생년월일

성별

남자 ․ 여자

주 소

(도로명 주소)

우편번호 (□□□□□)

가족

사항

관  계

성명

연락처

비고

입학전

경험

기관명

기 간

개인

정보

수집 동의

위 유아를 귀 유치원에 입학시키고자 입학원서를 작성하고, 기재한 유아 및 보호자에 대한 개인정보 수집 및 유치원입학관리시스템 활용, 문자 수신 서비스 제공에 대해 동의합니다.

< 유치원 입학 전형에서 수집하는 개인정보 항목 >

목적	항목	이용·보유기간	미동의 시 제한사항
입학 전형 처리	(유아) 연령, 과정, 이름, 성별, 생년월일, 주소 (보호자) 관계, 이름, 연락처	· 입학생: 재학기간 · 입학포기자는 당해연도 2월까지	동의하지 않으실 경우 해당 유아의 입학전형 처리가 불가함

위와 같은 개인정보 수집에 동의합니다.      □ 예    □ 아니오

20   년     월     일

보호자(법적대리인)   관계:               성명:                (서명)

※ 만 14세미만인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다.

성결대학교부속유치원장 귀하